科室大查房記錄范文
腰椎骨折護理查房
查房時間
參加人員
補課人員 -01-28 全體護士 主持人及職稱 記錄人 田美華
顧：腰椎間盤突出是我們脊柱外科最常見的疾病之一。腰椎間盤突出癥是指由于椎間盤變性、纖維環破裂、髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經或者神經根所引起的綜合癥；是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥可發生于任何成年人，最多見于中年人，以20~50歲為多發年齡，男性多于女性。今天我們就這個疾病進行護理查房，現在請責任護士戴雙雙介紹病人情況。
戴：15床，王明忠，男，57歲，因腰背部疼痛一年，加重伴左下肢麻木半月，診斷為“腰椎間盤突出”于2013-1-22步入病房，入院時℃,P78次/分，R18次/分，Bp118/80mmHg。患者腰部活動受限，四肢肌張力不高，右下肢各關鍵肌肌力5級，左側c背伸肌、跖屈肌力4級，余肌力5級，左側直腿抬高試驗50度陽性，右側70度陰性，右足背及足底區觸覺及痛溫覺較左側減退。
經積極術前準備于01-23在全麻下行“后路椎管減壓、腰4/5、腰5/骶1髓核摘除、椎間植骨融合內固定術”，術后患者生命體征平穩，術處敷料外觀干燥，雙下肢感覺運動正常，尿管留置在位通暢，術處引流管一根接負壓球，引流出暗紅色血性液體。遵醫囑予一級護理、半流質、吸氧、心電監護，頭孢呋辛消炎、牛痘和甲鈷胺營養神經、核黃素營養支持、地塞米松雷尼替丁消除神經水腫等治療。尿管于01-25拔除，患者能自解小便，術處引流管于01-25拔除。現在我們進行床邊護理查房：
戴：進行護理查房
（1） 用物準備：手消毒液、病歷、查房車、聽診器、手電筒、血壓計、體溫表、叩診錘、鈍頭棉簽、記錄紙、筆
（2） 攜用物至病人床旁：
戴：王明忠，你好，我是你的責任護士小戴，現在你感覺怎么樣啊？
王：還好。
戴：我們現在要對您目前的情況進行一次護理查房，以便了解您的病情，為您提供更好的治療和護理，希望您能配合我一下，時間大概20分鐘，查房時如果您有任何不適，請及時告訴我，好嗎？
王：好的。
戴：剛才給您量了血壓118/80mmHg，中午的體溫是℃，心率78次/分，這些都是正常的。今天中午我看見您午飯吃了一碗米飯還有青菜和一碗魚湯，食欲挺不錯的嘛。
王：恩，挺好的。
戴：平時要多吃點蛋白質比較豐富的食物，比如雞蛋、蝦啊、魚啊、瘦肉啊補充營養。那您昨天晚上睡得怎么樣啊？
王：睡得不怎么好，刀口還是稍微有點疼。
戴：那今天您給自己疼痛打多少分或者可以指出是哪種表情啊？
王：第二種表情吧。
戴：如果您晚上疼得比較厲害的話請及時跟我們護士講，我們會幫您想辦法的，好嗎？
王：好的，謝謝你們。
戴：因為您臥床時間比較長，平時要多做做深呼吸，咳嗽咳嗽，如果痰液堆積在肺里容易引起感染。好，現在跟我一起做深吸一口氣，慢慢的呼出來，很好，再做一次。
戴：最近大小便好嗎？
王：蠻好的，昨天有大便的。
戴：恩，平時您要注意多吃點水果蔬菜，多喝水，每天兩次腹部順時針環形按摩，這樣可以促進腸蠕動，幫助您排便，知道嗎？ 王：行，我知道了。
戴：昨天教你的鍛煉方法還記得嗎？鍛煉給我看看。
王：好的。（患者開始鍛煉）
戴：昨天還教了您如何正確的翻身，您翻給我們看看好嗎？
王：好的。
戴：您做的非常好，現在您腰背部的敷料是干燥的，背部臀部皮膚也是完好的。
戴：接下來我再給你做個專科的檢查，你不要緊張啊，這些檢查是沒有痛苦的，你只要配合我就行了，可以嗎？
王：可以的.。
檢查內容包括：
感覺、肌力、病理反射
① 淺感覺檢查：觸覺
② 深感覺檢查：位置覺
③ 運動檢查：雙下肢肌力
④ 生理反射：腹壁反射、膝鍵反射
⑤ 病理反射：雙側巴賓斯基征
注：檢查時告知病人相關結果并檢查有無肌肉萎縮、足下垂、關節僵硬等，同時給病人做功能鍛煉。
戴：現在我已經幫你做完檢查了，為了不打擾您休息，我們回去討論，您有什么問題需要我們解釋嗎？
王：暫時沒有。
戴：恩，有關具體指導我們討論后會給您一一介紹，謝謝您的配合，祝您早日康復。
王：謝謝。
戴：匯報各項評估結果
1、 通過我剛才與病人的交談以及查閱病人病史資料，我了解到患者
既往史：否認肝炎、結核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病、心臟病史，否認手術輸血史。
家族史：家族無遺傳性疾病。
過敏史：否認藥物、食物過敏史。
飲食：正常。
睡眠：稍有影響。
排泄：大小便正常。
自理及保健：患者生活需要他人協助，對疾病認識不夠。
嗜好：無不良嗜好。
心理：焦慮，擔心疾病預后及對疾病認識程度不夠，家庭關系和睦，希望他人關心。
經濟：自費
2、 護理體檢
T：℃ P：78次/分 R: 18次/分 BP:118/80mmHg
神志：清楚 表情：隨和
全身營養狀況：良好
活動：雙下肢能活動，能翻身
腰部：術處敷料外觀干燥
皮膚：完整無壓瘡。
專科情況：患者能自行深呼吸，咳出痰液，雙下肢感覺運動正常，術處疼痛評分兩分，患者能正確配合軸線翻身、肢體功能鍛煉，現無壓瘡、肌肉萎縮等并發癥的發生。
顧：對于該病人的情況大家應該有所了解，那對于這樣一個病人，戴雙雙你認為患者目前存在的最主要的護理問題有哪些？ 戴：我認為目前存在的最主要問題有：
一、潛在并發癥：神經根粘連、肌肉萎縮、關節僵硬、下肢深靜脈血栓
1、向患者及家屬解釋功能鍛煉的目的及意義。
2、教會病人及家屬正確的功能鍛煉方法，如術后6小時做踝關節的背伸屈曲運動、術后第三天直腿抬高運動、術后一周腰背肌鍛煉，并指導家屬進行雙下肢肌肉的按摩。
3、觀察患者皮膚顏色、溫度、疼痛情況。
4、鍛煉時應有護士協助指導，避免意外發生。
二、自理能力下降 與手術后患者需臥床有關
1、評估患者自理能力下降的程度。
2、加強與患者的溝通，了解患者的日常的生活習慣，為患者做好各項護理。
3、協助患者完成力所能及的自理活動。
4、觀察患者自理能力恢復情況
三、有便秘的危險 與患者長期臥床，腸蠕動減少有關
1、保證患者飲食中纖維素的含量和水分的攝入。
2、進行適當的腹部按摩，刺激腸蠕動，幫助排便。
3、培養患者定時排便的習慣。
4、必要時遵醫囑使用簡易通便法，如使用開塞露等。
四、疼痛 與腰椎間盤突出壓迫神經、手術創傷有關。
1、運用疼痛評估尺評估并記錄患者疼痛的部位、性質、程度。
2、向病人及家屬解釋疼痛的原因，并指導緩解疼痛的方法。
3、分散病人注意力，減輕疼痛。
4、操作時動作輕柔，以免加重患者疼痛。
5、必要時遵醫囑使用止痛劑，及時評估效果。
五、焦慮 與患者擔心疾病預后有關。
1、觀察病人情緒反應，評估病人焦慮程度。
2、鼓勵患者敘述焦慮的心理感受，指導病人進行自我調節。
3、向病人及家屬介紹本科室的技術水平，幫助病人樹立信心。
顧：腰椎間盤髓核摘除術后并發腦脊液漏在科室里也不少見，請萬云分析一下原因及治療策略。
萬：1、術中操作不當、醫源性損傷是腰椎間盤突出手術并發腦脊液漏的主要原因。2、術中早期發現、及時修復,術后體位治療、拔除引流、加壓包扎是治療腦脊液漏的有效方法。3、重視腰椎間盤突出手術的技巧,以及術式程序化、精細化的操作是預防腦脊液漏的重要措施。
顧：脊髓術后可能會遇到一種緊急情況，即患者術后較術前癥狀加重，這是什么原因？應如何處理？
闞：這可能與脊髓的缺血再灌注有關，就是脊髓神經細胞在壓迫受損之后，雖經治療壓迫解除，使受損的神經細胞重新得到血液灌注，但卻因某種損傷因子的作用，脊髓神經再經過一定時間缺血后，盡管得到血液再灌注，卻出現了明顯的功能障礙，甚至出現不可逆性脊髓神經元遲發性死亡，進而使患者原有癥狀加重，甚至造成癱瘓。早期遵醫囑行大劑量甲潑尼龍沖擊療法。
顧：椎管造影是診斷椎管內損傷和了解外傷致椎管形態變化以及發現椎管其他一些疾病的有效手段之一，請崔佰紅來講一講椎管造影的護理。
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